Benchmarking en la cirugía general: Un modelo evaluativo de los procesos de eficiencia, financieros, sostenibilidad y calidad. Un breve vistazo a la parametrización de la atención quirúrgica en Costa Rica

INTRODUCCIÓN

La práctica del benchmarking (del término inglés benchmark o punto de referencia en castellano) proviene de una práctica generada en 1984 por la compañía Rank-Xerox¹, en la cual se presentaba un modelo evaluativo con la finalidad de evaluar las “mejores prácticas” dentro o fuera de una organización (o parte de ella) y adaptarlas a los procesos propios. La definición formal del benchmarking es: “un proceso continuo, sistemático de evaluación de empresas reconocidas como líderes de industria, para determinar procesos de negocio y de trabajo que representen las mejores prácticas y establecer objetivos de desempeño racionales” Xerox². Esta herramienta fue incorporada a las ciencias de la salud en los años 90³, con la finalidad de parametrizar la atención que se brindaba a los pacientes y poder generar una manera objetiva de evaluar los resultados y la calidad de la atención recibida.

Aunque estas metodologías existen desde hace ya unas décadas, su inclusión a la práctica administrativa de las ciencias médicas continúa siendo esporádica y depende mucho del interés personal del que desea incluirla dentro de los procesos de su área⁴. En el caso de Costa Rica, existe desde hace ya varios años, una serie de problemas estructurales dentro del sistema de atención en salud pública⁵, la cual, ha tomado varias medidas correctivas, con mayor o menor grado de éxito⁶.

Una de las áreas con mayores problemas ha sido la quirúrgica, en específico, la cirugía general, donde existen grandes listas de espera para la realización de procedimientos invasivos⁷. Como parte de las medidas correctivas a esta problemática, se ha planteado la creación de “jornadas de producción” donde se efectúan procedimientos quirúrgicos electivos en horarios vespertinos, mejorar el manejo administrativo de la lista de espera y evaluar más claramente el pago por servicios directos⁸. Los efectos de estas medidas han sido mixtos, con una reducción promedio de 7 días en la espera promedio por un procedimiento quirúrgico, el cual pasó a ser en agosto del 2024 a 420 en promedio⁹. La lista de espera general para procedimientos dentro de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) en ese periodo (2024) fue de 188617 personas en espera para un procedimiento en todo el sistema de salud público, mientras que para la cirugía general fue de 46889 intervenciones quirúrgicas en espera, con un promedio de 511 para recibir el procedimiento necesario. Una posibilidad no evaluada dentro de las medidas de atención a las listas de espera fue la de incluir prácticas administrativas como el benchmarking, la cual, como se verá en este artículo, presenta medidas que pueden ser de utilidad para priorizar los recursos, tanto económicos como asistenciales.

Existen varias modalidades para realizar benchmarking, de las cuales algunas serán descritas más adelantes en mayor detalle y están asociadas a industrias o prácticas particulares¹⁰, por lo cual puede resultar complejo realizar una segmentación particular de estas, aun así, podemos considerar que dentro de la generación de benchmarks en salud existen dos tendencias, la creación de benchmarks internos y externos, donde la tendencia aparenta favorecer la creación de benchmarks internos, en otras palabras, parámetros propios de un centro para su evaluación¹¹.

A continuación, se describirán algunos parámetros de benchmarking para la cirugía general, se explora las métricas y la relevancia clínica, económica y administrativa de estas, se describirán los beneficios del uso de estos indicadores, los retos de la inclusión y aplicación de estas evaluaciones. Se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿existen estudios que demuestran adecuadamente la parametrización de la calidad de la atención quirúrgica en Costa Rica?

METODOLOGÍA

Se plantea la realización de un estudio de tipo cualitativo, con un paradigma mixto interpretativo. Se efectuó una revisión bibliográfica con las palabras clave descritas a continuación: benchmarking, general surgery, health economics, cost evaluation y public health. No se hizo uso de conectores booleanos, en búsqueda de obtener un número mayor de resultados. Se consultaron las siguientes bases de datos: Google Scholar, Medline complete por medio de EBSCO host, Scopus y Proquest Central.

Se seleccionaron los artículos identificados que se consideraban relevantes con el tema y se excluyen aquellos que fueran de áreas no quirúrgicas y ciertas subespecialidades quirúrgicas como ortopedia, oftalmología y otorrinolaringología, al tratarse de un trabajo dirigido exclusivamente al área de la cirugía general. No se utilizó ningún sesgo sistemático para la inclusión o exclusión de trabajos seleccionados. Debido a no contar con acceso a ciertas bases de datos, tales como el Ovid, no fue posible tener los textos completos de algunos artículos relevantes.

DESARROLLO

El benchmarking en cirugía resulta una herramienta útil, polivalente, hecha a la medida y que permite comparaciones relevantes entre instituciones similares en varios rubros de valor ¹². Para tener un entendimiento básico de esta metodología, se debe de conocer cómo se encuentra estructurado y cómo se debe de gestionar el resultado que se obtiene de estos procesos¹³. Dentro de los tipos de benchmarking se encuentra:

El benchmarking estratégico el cual se centra en evaluar las estrategias a largo plazo de la organización comparándolas con las de competidores líderes¹⁴. El objetivo de esta modalidad es identificar iniciativas innovadoras y tendencias del mercado que puedan integrarse a la planificación estratégica. Por ejemplo, empresas tecnológicas suelen analizar cómo sus competidores abordan la innovación y la adaptación al cambio para desarrollar enfoques similares o superiores. Este tipo es esencial para mantener la relevancia empresarial en contextos cambiantes¹⁵.

En el benchmarking competitivo se analizan los productos, servicios o procesos de competidores directos para superar su rendimiento. Es común en industrias con alta competencia, donde las empresas buscan superar a sus rivales en eficiencia, calidad o costos. Este tipo de análisis suele usarse en áreas como la venta de ropa y textiles donde sería útil comparar precios, características y estrategias de marketing en los diferentes vendedores minoristas¹⁶.

El benchmarking interno es el que se realiza dentro de una propia organización, por medio de una comparación diferentes áreas, cualidades, procesos o resultados. Su ventaja principal es que los datos están más fácilmente disponibles, lo que facilita la identificación de oportunidades de mejora en la operación interna¹⁷.

Otro enfoque aplicable es el benchmarking funcional, en el cual, de manera independiente a segmentos de una industria determinada. Se analizan funciones como los recursos humanos, la logística, tecnologías de informática y mercadeo de empresas que no compiten entre ellas, pero que son reconocidas como ejemplares dentro de área de especialización. Este tipo de benchmarking permite incorporar practicas innovadoras a nuevos sectores¹⁸. Como último enfoque del benchmarking que se va a mencionar encontramos el genérico, el cual se asemeja al funcional, pero indaga en procesos comunes para las industrias como las mejores prácticas de atención al cliente, gestión de calidad y manejo de inventarios, sin importar el contexto empresarial ¹⁹.

Existen tres principales razones por las cuales se deben de incorporar las prácticas del benchmarking a un empresa o institución²⁰.: es una forma más eficiente de hacer mejoras, incrementa la velocidad de una empresa para hacer cambios y sirve para hacer las industrias más competitivas.

El benchmarking dentro del sector privado utilizado inicialmente bajo la cobija del Total Quality Management (TQM) ²¹ ha sido estudiado de manera minuciosa, con múltiples aplicaciones empíricas. Se ha aplicado en el sector de construcción²², para evaluar la calidad de los servicios en las líneas aéreas²³, para valorar instituciones financieras a nivel mundial ²⁴ y para la determinación de inversiones en la industria alimenticia ²⁵ entre otras aplicaciones. Se ha visto que existen beneficios cuantificables en su aplicación, entre los cuales se encuentra un vínculo estadístico directo entre la aplicación de estas evaluaciones y mejoras en el desempeño operativo y comercial ²⁶, una reducción del desperdicio industrial en la producción de alimentos ²⁷, para determinar políticas de remuneración salarial para empleados y mantener una alta tasa de retención laboral ²⁸ y para determinar y reducir el consumo energético de centros educativos ²⁹.

La aplicación de estas metodologías en el sector público, especialmente los gobiernos locales, ha sido extensa y bien estudiada, con criticas acerca de sus propósitos y su aplicación ³⁰. Existen diferencias en la entrega y finalidades en lo que respecta al sector privado y al público ³². Desde el punto de vista de conceptualización de la finalidad de estas prácticas, aparenta que en el sector privado el objetivo tiende a la aspiración de asumir las “mejores prácticas”, mientras que en el sector público se busca la suficiencia de la calidad de los servicios proporcionados. En el sector privado tiende a ser una práctica generada de manera voluntaria, mientras en el sector público tiende a ser ejecutada de manera impositiva y los datos generados en empresas particulares usualmente se maneja de manera confidencial, mientras que la tendencia en el sector público es que la información obtenida debe mantenerse abierto al uso general ³².

Benchmarking en las ciencias de la salud

Esta tendencia ha surgido como una herramienta primordial para la mejora continua de la calidad y eficiencia de los servicios médicos. En la última década, su implementación se ha centrado en evaluar procesos clínicos y resultados en diversas áreas, incluyendo la atención oncológica, quirúrgica y enfermedades crónicas. La evidencia literaria muestra que el benchmarking permite identificar brechas en la atención y generar estrategias basadas en mejores prácticas, lo que lleva a mejoras significativas en la calidad del cuidado y en los resultados de los pacientes, como la reducción de complicaciones postoperatorias y la optimización de la administración de fármacos ³³.

Una de las principales fortalezas del benchmarking es su capacidad de combinarse con otras estrategias de mejora de la calidad, como la retroalimentación continua y el uso de sistemas de información avanzados ³⁴. Sin embargo, su implementación no está exenta de desafíos. A menudo, las barreras culturales dentro de las instituciones de salud y la falta de estandarización en los indicadores dificultan la comparación efectiva entre organizaciones. Además, muchos programas de benchmarking son voluntarios y carecen de mecanismos claros para traducir los hallazgos en cambios operativos ³⁵.

Una aplicación de índole económica del benchmarking en salud es el enfoque basado en el valor (VBHC, por sus siglas en inglés), el cual consiste en generar índices de calidad de los servicios, los resultados de los procesos de atención y los costos, y por medio de un modelo matemático, generar quienes tienen los mejores desempeños en base con estos parámetros, lo cual permite comparar resultados en contextos diversos de la salud ³⁶.

En Costa Rica, se realizó un estudio en el cual se observó la eficiencia del consumo de recursos en 23 centros hospitalarios pertenecientes a la CCSS para determinar la tasa de consumo en función a la cantidad de atenciones brindadas por estos centros ³⁷. Como resultado se vio que existían grandes diferencias en el consumo de insumos relativo al número de pacientes vistos en los diferentes centros estudiados, mostrando una posibilidad de mejora en el uso de recursos de hasta un 70 % de los hospitales analizados. Este fue el único estudio identificado a nivel local en el que se aplicaron benchmarks evaluativos para la salud.

Benchmarking en las ciencias quirúrgicas

Aunque se ha establecido que el benchmarking en salud data de los años 90, en las ciencias quirúrgicas su incorporación ha sido más tardía y con múltiples obstáculos para su incorporación³⁸, aun así, se han hecho esfuerzos para estandarizar la atención y proporcionar a los servicios con datos fiables para la toma de decisiones. Un ejemplo de esto es el esfuerzo destinado a reducir el riesgo quirúrgico por medio del checklist de cirugía segura de la Organización Mundial de la Salud ³⁹ y su subsecuente benchmark ⁴⁰, el cual permitió tener un parámetro básico sobre cómo se deben de efectuar los procesos quirúrgicos dentro de una sala de operaciones, dividendo el proceso en tres fases: el sign in previo a la cirugía, el time out al inicio del procedimiento, y el check out al final, lo cual permite una reducción de los erros quirúrgicos por medio de esta metodología. Posteriormente, en este mismo ámbito, se genera un protocolo destinado a mejorar los resultados de los pacientes quirúrgicos y reducir sus complicaciones quirúrgicas, el llamado protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) ⁴¹, en el cual se tomaban parámetros perioperatorios de los pacientes, y se buscaba mejorar los índices de estos pacientes previo a la cirugía, con lo que se obtenían menos complicaciones postoperatorias.

El benchmarking aplicado a la cirugía general incluye diversas estrategias para comparar y mejorar los resultados clínicos. Uno de los métodos más comunes es el benchmarking clínico, que evalúa indicadores de desempeño como tasas de complicaciones postoperatorias y tiempos de recuperación, comparando centros médicos de alto rendimiento con otros de menor desempeño⁴². Algunos de los indicadores clásicos de esta estrategia es la tasa de mortalidad ⁴³ y la estancia hospitalaria ⁴⁴.

Otro enfoque es el benchmarking de procesos, donde se estudian los flujos operativos en las salas de operación, los tiempos de inicio y finalización de procedimientos, y la utilización de recursos⁴⁵. Estas comparaciones ayudan a optimizar la eficiencia y reducir costos sin comprometer la calidad de la atención ⁴⁶. Se busca mejorar la planificación y logística quirúrgica, al identificar cuellos de botellas y practicas subóptimas en la entrega de los servicios quirúrgicos.

Finalmente, el benchmarking estratégico, el cual se centra en objetivos a largo plazo, como la implementación de tecnología avanzada y la mejora de la capacitación profesional. Este tipo de benchmarking permite a las instituciones anticiparse a las tendencias del sector y mantenerse competitivas, al tiempo que garantiza un estándar uniforme en la atención quirúrgica ⁴⁷.

Existen propuestas específicas de como generar benchmarks dentro de la cirugía. Entre estas, existe, una propuesta de un checklist para su creación⁴⁸ , también, se propuso un proceso de 10 pasos ⁴⁹., en el que inicialmente se selecciona la intervención deseada, posteriormente se selecciona el grupo de pacientes con la mayor probabilidad de obtener el resultado deseado (pasos 1 y 2). Posteriormente se definen los indicadores claves de los resultados y como estos van a ser medidos (paso 3). Luego se determina el tipo de centro médico donde se va a realizar la medición, para luego determinar la cantidad de nosocomios donde se va a aplicar el parámetro (paso 4 y 5). Después de estos pasos se busca colaboración con otros investigadores o personal de los centros seleccionados, posteriormente se hace la extracción (selección) de los pacientes con las cualidades previamente determinados (pasos 6 y 7) para pasar a la fase final del proceso, que es la recolección y análisis de los datos (pasos 8 y 9) con la finalidad de obtener el benchmark (paso 10), el cual, corresponde al percentil 75 de los resultados de la población seleccionada. Este proceso se resume en la Tabla 1.

Tabla 1. Pasos para generar benchmarks en cirugía
Paso	Descripción
1	Seleccionar la intervención deseada para benchmarking.
2	Especificar los requisitos (criterios de benchmark) de los pacientes que representan menor riesgo.
3	Definir indicadores clave específicos de resultados y cómo serán medidos.
4	Identificar centros elegibles: alta cantidad de casos, bases de datos prospectivas y experiencia.
5	Determinar el número necesario de centros: incluir centros de al menos tres continentes.
6	Contactar a líderes de centros para colaborar en el estudio.
7	Extraer datos de pacientes que cumplen criterios predefinidos de bajo riesgo en cada centro.
8	Recopilar datos clínicos y de resultados clave de los pacientes seleccionados.
9	Calcular valores de benchmark (medianas o proporciones) para cada indicador.
10	Establecer el benchmark utilizando el percentil 75 de los valores calculados.

Existen una serie de grupos y bases de datos, tanto de países particulares como internacionales, dedicados al almacenamiento de información y generación de benchmarks para la cirugía. Entre estos se encuentran:

El American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP), el cual almacena informacion de procedimientos de múltiples centros en Estados Unidos (https://www.facs.org/quality-programs/data-and-registries/acs-nsqip/). El National Health Service (NHS) in the UK (https://digital.nhs.uk/services/organisation-data-service/export-data-files/csv-downloads/gp-and-gp-practice-related-data) y el GlobalSurg Collaborative (https://www.globalsurgeryunit.org/).

Aplicación empírica del benchmarking en cirugía

Hay varios ejemplos de la aplicación empírica del benchmarking en la cirugía, tales como la valoración de la mortalidad ⁵⁰, complicaciones sépticas ⁵¹, disfunción renal ⁵² y la necesidad de transfusiones y de reapertura quirúrgica en pacientes con revascularizaciones coronarias ⁵³. En esta misma área, se ha observado que se han generado registros nacionales para valorar la mortalidad de pacientes de cirugía cardiaca ⁵⁴. Se observan estudios en los que hay variabilidad de costos asociados al tratamiento de sarcomas. Esta variabilidad, se debe más al manejo institucional de recursos que al abordaje quirúrgico de este tipo de tumores, por lo cual, se presentan oportunidades importantes de mejorar la eficiencia de costos gracias a la herramienta analítica utilizada ⁵⁵. También se observó un estudio en este tipo de tumores, en los cuales, el uso de benchmarking también mejora los resultados de la atención a los pacientes con ese padecimiento ⁵⁶. Se ha visto que la utilización de parámetros objetivos, tales como los utilizados por la Asociación Americana de Anestesiólogos, permite correlacionar factores de riesgo quirúrgicos con la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico y el tiempo operatorio ⁵⁷.

Este tipo de prácticas se ha visto aplicadas para la mejora continua, en programas de aprendizaje para técnicas quirúrgicas básicas ⁵⁸, para parametrizar la atención oncológica en países de renta alta ⁵⁹, para determinar la mortalidad, morbilidad y resultados óptimos en pacientes con cirugía hepatopancreatobiliar ⁶⁰, para valorar la eficacia y la sobrevida de pacientes con cáncer ano-rectal en función a un tipo de procedimiento aplicado en un solo centro ⁶¹, para comparar la mortalidad de los pacientes de cirugía pediátrica en África con los de otras regiones geográficas ⁶² para valorar la mortalidad a corto plazo posterior a una cirugía mayor en pacientes con o sin diabetes ⁶³, para determinar la idoneidad de los pacientes seleccionados para neurocirugía de acuerdo a la mortalidad quirúrgica a corto plazo ⁶⁴, entre muchísimos otros ejemplos.

RESULTADOS

Se identificaron 33 artículos científicos médicos (N=33) que fueron incluidos en este trabajo (de una revisión de 112 publicaciones) relacionados estos tienen que ver con temáticas de salud, benchmarking en salud, benchmarking en cirugía y algunas aplicaciones puntuales a patologías o especialidades quirúrgicas específicas. Se observa que, en los documentos encontrados, no se detecta ningún trabajo publicado en Costa Rica, o, de autores costarricenses acerca del tema de benchmarking. Se identifica un trabajo publicado a nivel local relacionado con la eficiencia comparativa de varios hospitales públicos y sus patrones de consumo de insumos médicos.

DISCUSIÓN

Debido a la naturaleza genérica de este tipo de evaluaciones, y las diferentes formas en que se ha propuesto y aplicado su inclusión dentro de las ciencias de la salud, que incluye el área de la cirugía, existe un cuerpo de evidencia, tanto teórico como empírico, que muestra la aplicabilidad de este modelo de evaluación y la mejora de las practicas administrativas y clínicas de las ciencias de la salud cuando se incorpora este modelo evaluativo. Debido a que no existen parámetro, y que, en ciertos ambientes, la introspección y la visión crítica de los servicios que se proporcionan pueden no ser bien vistas, hay un rezago a nivel de las ciencias quirúrgicas como tal de aplicar estas metodologías. Aunque se hizo una revisión bibliográfica extensa, no fue posible identificar algún artículo relacionado con benchmarking en cirugía dentro del ámbito costarricense, por lo que aparente, por lo menos, a nivel de la literatura científica, que es una práctica que no se encuentra siendo reportada al momento de esta revisión, con una posibilidad real de que su aplicación sea escasa o nula a nivel local. Debe existir un empuje claro por parte de los administradores de servicios de salud para impulsar la estandarización de la atención y que existan prácticas cotidianas para generar, tabular y evaluar la información clínica de los servicios. En función a las limitaciones del recurso humano, la logística, y la gestión económica subóptima que existe en los servicios de salud públicos, la inclusión de procesos estandarizados evaluativos puede ofrecer oportunidades de optimización de varias porciones del proceso de atención en salud, como se ha evidenciado en otros entornos ⁶⁵. Queda claro que, en muchas aristas, la utilización de este tipo de modelos evaluativos proporciona beneficios para los centros que hacen uso de ellos ⁶⁶, entre los cuales se resalta la capacidad de inclusión de las mejores prácticas, procesos estandarizados de introspección y la mejora en los resultados de la atención proporcionada. Debido a que este tipo de prácticas se puede considerar como un ejercicio intelectual, no se requiere de grandes insumos o presupuestos para su aplicación, resulta más de la voluntad del gestor que de la presencia o ausencia de algún recurso económico o tecnológico.

CONCLUSIÓN

El benchmarking en la cirugía es una práctica que viene aplicándose desde hace ya varios años con una aceptación y penetración parcial dentro de los servicios prestadores de servicios de salud. Existe un cuerpo de evidencia que demuestra que existen beneficios de aplicar este tipo de parametrizaciones dentro de las practicas administrativas ordinarias de los nosocomios. Debido a la falta de una cultura introspectiva, a la limitación de los procesos administrativos existentes, al desconocimiento de estas metodologías y a la falta de exigencia por parte de las entidades responsables por velar por la calidad de la atención en salud, hay una inclusión escasa de estos modelos y la perdida de una oportunidad considerable de mejorar las prácticas asistenciales y administrativas de la salud. Como parte de las responsabilidades ordinarias de los administradores médicos, en especial los pertenecientes a los servicios quirúrgicos, se debe de incluir la creación, valoración y modificación de los índices asociados a la atención que se brinda, y evitar la tradición de gerenciar por medio de sensaciones, pasando a tener parámetros objetivos que permitan guiar el accionar de los prestadores de servicios de salud en general y quirúrgicos en específico.

RECOMENDACIONES

Se recomienda modificar los modelos evaluativos de la gestión y práctica de las ciencias de la salud, en especial la parte quirúrgica, para incluir este tipo de análisis. Una vez creados y aplicados los benchmarks pertinentes de los servicios, se considera de útil que exista una evaluación continua de los datos generados para ver el cambio en el tiempo de los índices de calidad de la atención de los pacientes, con sus subsecuentes impactos económicos-administrativos y asistenciales.

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